8月31日，来自安徽省安庆市应急管理局网站消息，安庆桐城市一家米业公司烘干车间今年5月在进行排水作业时发生一起窒息事故，造成3人死亡，1人重伤。对此，安庆市应急管理局8月30日发布该起事故的调查报告。

  报告中介绍，该事故引起省委省政府、市委市政府领导格外的重视，安徽省委书记韩俊、省长王清宪曾作出批示。安徽省安委会办公室对该起事故挂牌督办（上游新闻此前报道：《安庆桐城一工厂发生意外事故致3死1伤 安徽省安委会挂牌督办》）。

  据事故调查报告数据显示，2023年5月28日8时许，桐城市安徽旭日米业有限公司烘干车间进行排水作业时发生一起窒息事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失342.29万元（不含事故罚款）。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查解决的方法》等法律和法规的规定，经安庆市人民政府授权，安庆市应急管理局牵头成立了市政府安徽旭日米业有限公司“5·28”较大窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市应急管理局主要负责任组长，市纪委监委、市应急局、市粮食和物资储备局、市总工会、市公安局、市人社局、桐城市人民政府派员参加，全面负责事故调查工作，同时邀请市人民检察院派员参加，并选派了相关专业领域专家参与事故调查。

  事故调查组认定：桐城市安徽旭日米业有限公司“5·28”窒息事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违规作业、盲目施救，企业主体责任不落实，安全监督管理不到位而导致的较大生产安全责任事故。

  安徽旭日米业有限公司（以下简称“旭日米业”），企业统一社会信用代码：12Y；法定代表人：李亮；类型：有限责任公司；成立日期：2006年6月30日；注册资本：120万元整；营业期限：长期；登记机关：桐城市市场监督管理局；住所：安徽省桐城市金神镇；营业范围：大米加工、销售；粮食收购。2020年7月后，旭日米业不再进行大米加工生产，仅为稻谷收储、烘干和销售。企业现有固定员工3人（含法定代表人李亮及其丈夫包某虎），临时用工1人，共4人。

  桐城市照胜农作物种植专业合作社，统一社会信用代码：438；法定代表人：李亮；类型：农民专业合作经济组织；成立日期：2012年5月3日；住所：安徽省桐城市金神镇香铺村旭日米业；经营事物的规模：农作物种植等，不包括谷物烘干业务。

  涉事烘干中心情况:2021年9月份，旭日米业购买安装了安徽新生力股份有限公司4组每组批处理量30T及以上式循环谷物烘干机，替换了原老旧烘干机设备，2022年3月份企业以桐城市照胜农作物种植专业合作社名义申报烘干机购置补贴，桐城市农机中心按照《安徽省农业农村厅安徽省财政厅关于印发2021-2023年农机购置补贴实施指导意见的通知》规定，给予其农机购置补贴18.76万元；2022年元月份，省委省政府出台《科技强农机械强农促进农民增收行动方案（2022-2025年）》，支持农业经营主体建设烘干中心；2022年5月5日桐城市人民政府发布粮食烘干实施主体遴选公告，旭日米业再次以桐城市照胜农作物种植专业合作社名义提交了申报材料，桐城市农机服务中心进行了现场核查，符合粮食烘干中心建设要求，按规定给予其10万元奖补。

  烘干中心由斗式提升机、生物质热风炉（提供热风）和烘干主设备（锥形仓，底部出料为螺旋推进器）构成，其工艺流程为：收购的谷物通过下料口进入斗式提升机，经过两级斗提进入烘干主设备，谷物从锥形仓顶部下料，热风炉燃烧生物质产生的热风从主设备中部进入，与谷物逆向接触烘干脱水。谷物烘干后，通过锥形仓底部螺旋推进器进入斗式提升机，从平台顶部出料，入库待售。

  事故发生地点位于第一级斗式提升机的基坑，为独立的设备基坑，仅与谷物下料口漏斗相连，无其他相连管道，由此排除热风炉燃烧尾气进入事故基坑的可能。

  该斗提机基坑的尺寸为长3.0m、宽2.96m、深度为2.5m。一般的情况下，基坑的人孔为盖板封闭状态。事发当天，因排水工作需要将人孔打开（0.5m×0.47m），后因救援需要撬开了两块钢质盖板。

  5月30日事故调查组委托安徽瑞祥安全环保咨询有限公司（具有检验测试CMA资质）进行气体检测，于9时20分使用便携式一氧化碳和二氧化碳红外线分析仪（型号为GXH-3011A1）对一氧化碳进行仔细的检测，使用恒温恒流大气/颗粒物采样器（型号为MH1205）对硫化氢进行仔细的检测；同步再次使用便携式四合一气体检测报警仪进行比对检测。检测结果为基坑内氧气浓度约14～16%，一氧化碳约8～40ppm，硫化氢未检出，可燃气未检出。

  事故基坑一般的情况下为长期封闭状态，通过下料口漏斗有少量谷物泄漏至基坑内。事发前一天（即5月27日）因强降雨和雨水倒灌致使基坑内充水，谷物下料口漏斗内被积水淹没。至5月28日上午8时，基坑内尚有积水约30cm。

  当下料口漏斗内的谷物浸水，一是谷物呼吸耗氧，导致氧浓度降低；二是在相对封闭、缺氧、潮湿、夏季高温环境下，由各种微生物菌群作用，有机物质（如树叶、草、谷物壳、泼洒的小麦等）腐烂发酵，产生二氧化碳、一氧化碳、微量甲烷、硫化氢等各种气体，且伴有强烈刺鼻的腐臭味。其中一氧化碳与血红蛋白（Hb）具有极强亲和力，极易造成人体缺氧，即所谓的一氧化碳中毒；二氧化碳和其他气体成分又构成了导致基坑内严重缺氧的次要因素。

  通过调查询问，事故当事人王某明在基坑内明显干呕，包某虎救援时迅速陷入昏迷，事故救援人员民警丁某清感觉头晕，严某发生呕吐，严某春感觉体力不支，上述人员均不同程度闻到刺鼻、腐臭味；桐城市华鑫医院对包某虎的诊断结果为一氧化碳中毒（血氧饱和度低，血红细胞含氧低）。但该浓度一氧化碳（约8～40ppm，事发时可能浓度更高）不足以中毒致死，排除因一氧化碳中毒直接致死的可能性，同时排除二氧化碳、甲烷、硫化氢等气体直接致死的可能性（详细分析见技术报告）。

  经调查认定，该起事故的直接原因是：事发当天旭日米业烘干中心斗提机基坑内处于严重缺氧环境，作业人员章某权违反有限空间作业安全管理规定，进入基坑进行排水作业，造成窒息死亡，王某明、包某虎、姚某根未做好个体防护相继冒险进入基坑内施救，导致事故伤亡扩大。

  1.企业主体责任没有落实。旭日米业未针对有限空间作业配备作业所需的检测设备和劳动防护器材，未遵守“先通风、再检测、后作业，通风、检测不合格严禁作业”的规定，未建立有限空间台账、未制定有限空间作业相关制度和操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案并组织实施，未对职工开展有效日常安全教育培训，导致员工安全意识淡薄，违规冒险作业、盲目施救。

  2.行业监管责任未能压实。粮食、农机等行业领域主管部门对近年来多起有限空间作业安全事故汲取教训不够充分，没有结合行业领域特点开展有限空间作业安全专项整治，对企业存在的有限空间风险点掌握不清，对旭日米业的安全监管缺失，导致该企业长期在安全基础条件欠缺、存在有限空间未辨识、台账未建立等事故隐患的情况下生产经营。

  3.属地监管责任不够严实。属地政府组织并且开展了有限空间风险点排查，并将旭日米业纳入台账管理，同时在对旭日米业进行日常安全检查时反馈了存在的有限空间风险和问题，但没有督促企业严格落实有限空间作业规范要求，安全宣传教育未取得实效。

  旭日米业公司安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，安全生产责任制不健全；未对员工做有效的安全教育和培训，致使员工不能熟悉掌握有限空间安全操作规程，不能在事故发生时采取科学有效的应急处理解决措施；未建立健全风险分级管控和事故隐患排查治理制度，没有及时有效地发现并消除有限空间作业事故隐患；应急救援预案不健全，相关应急演练缺失，有限空间应急救援知识和技能缺乏；有限空间作业安全管理失管失控，未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，违反了《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》的有关要求。

  1、桐城市发改委。桐城市委办公室桐城市人民政府办公室关于印发《桐城市发展和改革委员会职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知（室〔2019〕46号）明确：负责全市粮食流通、加工行业安全生产工作的监督管理。未在行业领域内有效部署开展有限空间安全专项整治，未及时检查出旭日米业存在的有限空间风险点。

  2、桐城市农业农村局。《桐城市农业农村局职能配置内设机构和人员编制》明确：指导全市农业行业安全生产工作；负责种植业、畜牧业、渔业、农业机械化等农业各产业的监督管理。督促指导旭日米业烘干中心排查有限空间事故风险不到位。

  3、桐城市农机服务中心。负责农机安全生产监督管理，未及时排查出旭日米业烘干中心存在的有限空间事故风险，安全监督管理存在盲区和漏洞。

  4、金神镇安监办。对辖区内安全生产工作的督促协调不够，未有效督促旭日米业及时整改有限空间事故隐患。

  5、金神镇农机站。对辖区内烘干中心的安全生产工作督促指导不够，未有效督促旭日米业及时整改有限空间事故隐患。

  1.金神镇党委。对安全生产工作统筹领导力度不够，履行安全生产“党政同责、一岗双责”不到位。

  2.金神镇人民政府。未能统筹好发展和安全，督促推动旭日米业履行安全生产主体责任不到位。

  1.章某权，旭日米业临时聘用务工人员，在进入斗提机基坑进行排水作业时，未遵守有限空间作业有关法律法规，违规作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

  2.王某明，旭日米业员工，组织人员进行排水作业时违反有限空间作业有关法律法规，现场安全管理不到位，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

  对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪委监委机关，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。

  李某，安徽旭日米业有限公司法定代表人，企业安全生产第一责任人，未组织制定并实施有限空间作业安全操作规程，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，消除有限空间事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反了《安全生产法》第二十一条规定，对事故负有直接管理责任,建议依据《安全生产法》第九十五条第二项规定，由桐城市应急管理局对其处以上一年年收入60%的罚款。

  1.桐城市发改委，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市人民政府作出深刻的书面检查。

  2.桐城市农业农村局，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市人民政府作出深刻的书面检查。

  3.金神镇党委，对事故发生负有领导责任，建议其向桐城市委作出深刻的书面检查。

  4.金神镇人民政府，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市人民政府作出深刻的书面检查。

  5.桐城市农机服务中心，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市农业农村局作出深刻的书面检查。

  6.金神镇安监办，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市安委办作出深刻的书面检查。

  7.金神镇农机站，对事故发生负有监管责任，建议其向桐城市农业农村局作出深刻的书面检查。

  安徽旭日米业有限公司，违反了《安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第一、二款规定，对事故负有管理责任，建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第二项规定，由桐城市应急管理局对其处以100万元罚款。

  桐城市发改委未严格履行行业监督管理职责，督促、指导所属企业落实安全生产主体责任不力，未有效部署开展行业领域有限空间作业安全专项整治工作，未对旭日米业进行针对性的有限空间安全检查，对该企业存在的有限空间作业不规范情况失管失察，2021年，安庆市委第八专项巡察组对桐城巡察时反馈了旭日米业存在基坑周边无安全防护、职工安全培训缺失等问题，桐城市发改委未督促企业整改到位。桐城市农业农村局未严格履行安全生产“三管三必须”要求，未及时排查出事发企业烘干中心存在的有限空间作业风险并督促企业加强防范，安全监督管理存在盲区和漏洞。事故发生后，以上两部门对事故原因和防范整改措施不进行深刻反思，都认为事发工段不在本部门的监管范围以内，均存在一定的推诿扯皮现象。