近期，重庆市应急管理局公布该起事故调查报告。调查认定，重庆铜梁西南水泥有限公司“6·27”较大机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

  1.重庆铜梁西南水泥有限公司，类型：有限责任公司（法人独资），于2003年8月8日成立。住所：重庆市渝西科技工业园区（铜梁区境内）；注册资本：壹仟万元整。营业范围：水泥生产销售、销售建筑材料、矿山开采等。公司取得有营业执照等证照。重庆铜梁西南水泥有限公司系西南水泥有限公司全资子公司。

  2.西南水泥有限公司，于2011年12月12日成立。住所：中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府三街218号1栋1单元25层2501号、26层2601号。注册资本：壹佰亿元人民币。营业范围：水泥熟料、水泥及其制品、商品混凝土、石灰石的生产等。公司取得有营业执照等证照。西南水泥有限公司是中国建材股份有限公司的控股子公司。

  川渝西南水泥有限公司，西南水泥有限公司筹建川渝西南水泥有限公司（无独立法人资格），管理四川省、重庆市水泥生产公司。

  3.四川斯科特机械设备有限公司，于2009年10月15日成立。住所：绵阳市安州区界牌工业园区（横一路和纵一路交界处）；注册资本：壹仟万元整。公司具备拥有机电工程项目施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级等资质。公司取得有营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证等证照。

  2018年5月15日，西南水泥有限公司印发《关于2018年第一期外委中标单位合作情况的通报》（西南水泥技发〔2018〕64号）指出，四川斯科特机械设备有限公司技术力量弱、施工进度慢、有挂靠情况，取消中标资格，列入西南水泥有限公司黑名单，要求成员企业不可以与四川斯科特机械设备有限公司签订施工合同。

  2019年6月22日，四川斯科特机械设备有限公司向西南水泥有限公司提交《关于申请解除投标限制的函》。西南水泥有限公司根据《西南水泥有限公司外委维修分级管理暂行办法》文件，于2019年7月1日完成通用物资使用、重大维修项目、技改项目、外委单位服务后评价工作，取消四川斯科特机械设备有限公司黑名单，恢复其投标资格，为新进入单位，等级为二级。

  2019年8月22日，川渝西南水泥有限公司（筹）发布2019-2020年川渝西南机电外委项目招标结果，四川斯科特机械设备有限公司为2019-2020年川渝西南机电外委项目中标单位之一，四川斯科特机械设备有限公司开始与川渝西南有限公司下属成员公司开始恢复合作。

  2020年6月16日，重庆铜梁西南水泥有限公司与四川斯科特机械设备有限公司签订铜梁西南2020年6月检修外委施工合同（破碎系统）。合同总价23.09042万元。

  2020年6月，重庆铜梁西南水泥有限公司按照作业计划，对生产部运行室二线破碎系统来进行大修。该系统板式喂料机安装在一个25度的斜坡上，需要破碎的原料通过漏斗形状的料斗下落到板式喂料机尾部（在此过程会撒落一些原料在板式喂料机尾部与挡墙之间），通过链条传动输送到上部喂料破碎。

  2020年6月21日，四川斯科特机械设备有限公司提交破碎系统外委施工合同、安全环保协议、安全实施工程的方案、作业人员保险等有关的资料，重庆铜梁西南水泥有限公司对四川斯科特机械设备有限公司制定的《破碎系统波辊机改造安全实施工程的方案》进行了评审。重庆铜梁西南水泥有限公司运行室破碎系统负责人吴*祖对四川斯科特机械设备有限公司作业人员毛*明等11人进行安全教育培训。

  2020年6月25日早上，重庆铜梁西南水泥有限公司运行室破碎系统负责人吴*祖对四川斯科特机械设备有限公司作业人员毛*明等11人进行项目开工前的安全教育培训。

  2020年6月25日上午，四川斯科特机械设备有限公司完成对破碎系统各相关设备做断电挂牌上锁验证程序后，郑重进入项目施工。

  2020年6月26日下午，四川斯科特机械设备有限公司现场实施工程人员用70T吊车将板式喂料机重板固定，对系统的板式喂料机来了解链作业（即切断了板式喂料机上端的输送传动链条）。四川斯科特机械设备有限公司完成当天作业后，将起稳固作用的70吨吊车等措施进行了撤除。撤除70吨吊车后，四川斯科特机械设备有限公司现场人员观察了积料的稳固作用，未对解开的板式喂料机重板做任何安全防护措施。

  2020年6月26日下午5时许，重庆铜梁西南水泥有限公司组织召开停窑检修协调会，四川斯科特机械设备有限公司现场负责人毛*明在会议中提出协调事项：二线破碎系统板式喂料机尾部积料严重，影响后续施工，要求重庆铜梁西南水泥有限公司安排人员进行尾部积料清理。协调会上决定6月27日重庆铜梁西南水泥有限公司完成积料清理。

  2020年6月27日上午下雨，重庆铜梁西南水泥有限公司吴*祖所在的破碎系统作业人员未进行作业。

  2020年6月27日11时20分许，重庆铜梁西南水泥有限公司吴*祖安排破碎系统清料作业人员陈*学、谢*亮、李*荣、张*明、杨*忠进入二线破碎系统板式喂料机尾部准备进行清料作业。期间吴*祖无法启动03皮带机（板式喂料机下方输送设备），未能进行清理作业。午饭后下午1时30分许开始上班，吴*祖在二线破碎系统现场对设备检查时发现，03皮带机有异物（钢板）堵塞，随即电话通知四川斯科特机械设备有限公司现场负责人毛*明安排清理异物。下午2时50分许，重庆铜梁西南水泥有限公司作业人员配合四川斯科特机械设备有限公司将异物清理完毕。吴*祖再次启动03皮带机依然无法启动，吴*祖通知重庆铜梁西南水泥有限公司电工刘义平到现场检查处理电气故障。下午3时20分许排除电气故障，开机成功，吴*祖随即安排清料人员在板式喂料机尾部清理积料。

  吴*祖安排分成2个组作业，其中谢*亮、李*荣、张*明3人一组，陈*学和杨*忠2人一组，轮流作业，吴*祖负责现场监护和指挥。谢*亮、李*荣、张*明等作业人员主要是通过钢钎铲料，将板式喂料机尾部积料往下铲。2组人员轮流作业清理板喂机尾部积料。

  2020年6月27日下午4时20分许，谢*亮、李*荣、张*明等三人清理完大部分积料后，正在作业过程中，二线破碎系统板式喂料机板链由于解链后自重和坡度的原因失去积料支撑后失稳下滑，造成谢*亮、李*荣、张*明3名清料作业人员被瞬间下滑的喂料机链条挤压在喂料机尾部与挡墙之间。

  事故发生后，重庆铜梁西南水泥有限公司立即启动应急救援预案，安排人员拨打了120、110、119电话。铜梁区政府领导及有关部门人员相继到达事故现场组织救援。该起事故造成李*荣、谢*亮2人当天死亡，张*明经抢救无效2020年6月28日死亡。

  2020年6月27日事故发生后，重庆铜梁西南水泥有限公司及时向铜梁区应急局、经信委等有关部门报告了该起事故，铜梁区应急局及时通过生产安全事故统计直报系统将该起事故纳入生产安全事故统计。

  经查，该设备为浙江省嘉兴市一建机械制造有限公司制造，型号规格B2300×10000m，未列入国家经贸委《淘汰落后生产能力、工艺和产品的目录》（第一批、第二批、第三批）落后工艺生产装备目录的淘汰类和限制类设备。

  本次铜梁西南水泥有限公司破碎系统波辊机技改作业，属于典型的两家以上生产经营单位交叉作业，四川斯科特机械设备有限公司和重庆铜梁西南水泥有限公司双方均不能提供板式喂料机施工技改过程中的安全风险分析报告，交叉作业管理职责不清，安全风险管理失控。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方安全生产的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全管理人员进行安全检查与协调”。

  重庆铜梁西南水泥有限公司发生意外事故的设备安装在一个较为狭窄拥挤的空间的工作环境之中，设备尾部与挡墙之间的距离经现场测量，只有1370mm，工人在进行清理积料作业，当危险来临时，没有避险空间，不符合《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）“5·7 生产设备上供人员作业的工作位置应安全可靠，其工作空间应保证操作人员的头、臂、手、腿、足在正常作业中有充分的活动余地。危险作业点应留有足够的退避空间。”的有关要求。本设备的尾部与挡墙之间的距离不满足“危险作业点应留有足够退避空间”标准要求。

  四川斯科特机械设备有限公司在对二线破碎系统板事故设备板式喂料机传动链条解链时采取了安全措施，但在撤除安全措施后没有采取稳固喂料机链条的措施（解开的板链上方未进行锚固），且板式喂料机是处于倾斜状态（约25度坡度）。

  重庆铜梁西南水泥有限公司在喂料机尾部与挡墙之间的3名作业人员将板式喂料机尾部积料进行清理后，导致已经被解链后的喂料机链条由于自重和坡度的原因失稳下滑，造成自身被挤压在无避险空间的狭窄区域内死亡。

  （1）事故隐患排查不到位，在进行清理积料作业时，没有对喂料机解链后的安全风险做多元化的分析评估，未采取比较有效的技术和管理措施及时有效地发现并消除板式喂料机板链处于解开状态且未锚固的事故隐患。

  （2）现场安全管理不到位，违章指挥，盲目施工。教育督促谢*亮、李*荣、张*明等作业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程不力，谢*亮、李*荣、张*明等作业人员未采取比较有效的防范措施以及事故应急措施。

  （3）未对四川斯科特机械设备有限公司制定的波棍机改造项目实施工程的方案进行认真审查审核，导致该专项实施工程的方案流于形式，缺乏必要的施工安全措施，无针对性和可行性。

  2．外委单位四川斯科特机械设备有限公司企业主体责任落实不到位，主要体现为：

  （1）对板式喂料机解链后未采取稳固喂料机链条的安全措施消除事故隐患。明知解链后清理起稳固作用的积料会增大板喂料机链条下滑的事故风险，未对铜梁西南水泥有限公司做任何风险告知或技术交底。

  （2）未在现场按照安全实施工程的方案设置安全警示告知牌，未见任何风险警示标志（尤其是解链后的安全风险警示）。

  2018年将外委单位四川斯科特机械设备有限公司纳入黑名单管理，当时公司无制度规定，人为主观因素大。2019年解除四川斯科特机械设备有限公司投标黑名单限制时，考核体系不科学，考核指标设置不合理，四川斯科特机械设备有限公司轻易获取投标资格。

  重庆铜梁高新技术产业开发区管委会作为属地监管部门，督促生产经营单位依法落实安全生产主体责任。

  2018年重庆铜梁西南水泥有限公司“2.7”安全事故后，将重庆铜梁西南水泥有限公司列入2019年度监督检查计划，但2020年未按照相关规定列入年度监督检查计划。

  2019年对重庆铜梁西南水泥有限公司进行例行检查时未按照制定的年度检查计划的相关检查内容做检查，未针对事故原因及防范措施开展检查。未发现和督促重庆铜梁西南水泥有限公司主要负责人长期不到公司履行安全生产管理职责。

  铜梁区应急管理局行使全区安全生产综合监督管理职责，指导协调、监督检查区政府有关部门和各镇（街道）、管委会安全生产工作，组织并且开展安全生产巡查、考核工作，指导监督相关行业企业安全生产标准化、安全预防防控体系建设等工作。

  2018年重庆铜梁西南水泥有限公司发生“2·7”安全事故后，铜梁区应急管理局将该企业列入重点监管对象，分别列入2019年和2020年度监督检查计划，并按照监督检查计划开展检查工作。

  疫情期间，将重庆铜梁西南水泥有限公司列为安全生产“一企一组”名单重点企业。2020年2月22日，组织专项检查组赴重庆铜梁西南水泥有限公司指导疫情期间服务复工复产安全工作，查看企业恢复生产状况，检查企业安全生产“五到位情况”。

  2020年5月9日，组织重庆铜梁西南水泥有限公司等41家涉爆粉尘企业参加应急部组织的工贸行业安全生产专题会议。

  2020年5月14日，按照年度检查计划，对重庆铜梁西南水泥有限公司开展例行检查，发现事故隐患2条，下达责令限期整改指令书，2020年5月27日整改完毕，到现场复查整改情况，并出具整改复查意见书，形成闭环管理。

  未发现和督促重庆铜梁西南水泥有限公司副总经理蒋*桥（主持工作）长期不到公司履行安全生产管理职责。

  铜梁区经济和信息化委员会作为工业公司行业主管部门，负责拟定工业、通信业、船舶制造等行业安全生产应急管理制度和规定、办法并负责组织实施，指导相关行业加强安全生产管理，指导重点行业排查治理隐患。

  铜梁区经济和信息化委员会均制定2018年、2019年和2020年年度安全生产监督检查计划，监督检查计划编制不科学不具体，检查企业重复率较高，重庆铜梁西南水泥有限公司2018年2月7日发生一起安全事故，未将重庆铜梁西南水泥有限公司纳入2019年年度监督检查计划，未对重庆铜梁西南水泥有限公司开展相应检查。日常检查走过场，未按照监督检查计划既定的内容开展监督检查。

  1.吴*祖，重庆铜梁西南水泥有限公司运行室破碎系统负责人，实际负责组织清料施工作业，违反公司安全管理规定，不正确履行安全生产管理职责，清料作业未进行风险分析，未采取一定的措施消除事故隐患，违章指挥冒险作业，对本次事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关调查处理。

  1.蒋*桥，男，40岁，党员，重庆铜梁西南水泥有限公司副总经理（主持工作），党支部书记，重庆铜梁西南水泥有限公司安全生产第一责任人，不正确履行安全生产管理职责，未认真落实本单位安全生产责任制，制度落实不力，安全责任缺位，对本次事故负有责任，建议由西南水泥有限公司纪委按照管理权限给予记过处分，并免职。

  2.姜*，男，46岁，重庆铜梁西南水泥有限公司副总经理（分管生产），不正确履行安全生产管理职责，检维修作业未牵头开展安全风险分析评估，对本次事故负有责任，建议由西南水泥有限公司纪委按照管理权限给予记过处分，并免职。

  3.张*，男，38岁，重庆铜梁西南水泥有限公司生产部部长助理，履行职责不到位，未督促制定切实可行的检修方案，未采取比较有效措施消除检维修作业现场的事故隐患，对本次事故负有责任，建议由西南水泥有限公司纪委按照管理权限给予警告处分。

  4.卢*，男，43岁，重庆铜梁西南水泥有限公司生产部预维室主任，履行职责不到位，未对检维修作业作出相应风险评估，未跟进四川斯科特机械设备有限公司的安全管理，对本次事故负有责任，建议由西南水泥有限公司纪委按照管理权限给予警告处分。

  5.方*岭，女，39岁，党员，重庆铜梁西南水泥有限公司生产部副部长（主持工作），履行职责不到位，督促、协调生产部各部门履行安全生产职责不力，建议重庆铜梁西南水泥公司按照企业规章制度进行处理。

  6.李*国，男，46岁，重庆铜梁西南水泥有限公司安全环保办公室主任，履行职责不到位，督促、指导公司各部门履行安全生产职责不力，建议重庆铜梁西南水泥公司按照企业规章制度进行处理。

  7.杨*成，男，49岁，党员，川渝西南有限公司副总裁，主管生产安全，对企业安全工作不重视，未严格督促落实安全生产责任制，对重庆铜梁西南水泥有限公司负责人安全责任缺位失察，未认真总结事故教训，不正确履行安全生产职责，对本次事故负有领导责任，建议由西南水泥有限公司纪委按照管理权限给予记过处分。

  8.白*，男，53岁，西南水泥有限公司党委书记、执行总裁，川渝西南有限公司党委书记、总裁，川渝西南有限公司安全生产第一责任人，对企业安全工作不够重视，未严格督促落实安全生产责任制，安全管理主体责任落实不到位，对本次事故负有领导责任，建议由中国建材股份有限公司纪委给予诫勉谈话。

  对在事故调查过程发现的铜梁高新技术产业开发区管委会、铜梁区应急管理局、铜梁区经济和信息化委员会的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交铜梁区纪委监委调查处理。

  2.责成铜梁高新技术产业开发区管委会、铜梁区应急管理局、铜梁区经济和信息化委员会向铜梁区人民政府作出书面检查。

  1. 蒋*桥，重庆铜梁西南水泥有限公司副总经理（主持工作），履行职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议对其处以罚款的行政处罚。

  2. 重庆铜梁西南水泥有限公司，作为生产经营单位，不满足《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）5.7规定的安全性能条件从事生产作业，未对喂料机解链后的安全风险做多元化的分析评估，未采取比较有效的技术和管理措施及时有效地发现并消除板式喂料机板链处于解开状态且未锚固的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第三十八条第一款的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议对其处以的行政处罚。

  3．曾*亮，四川斯科特机械设备有限公司法定代表人，安全生产主要负责人，履行职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议对其处以罚款的行政处罚。

  4. 四川斯科特机械设备有限公司，作为生产经营单位，在交叉作业现场未设置喂料机板链解链后的安全风险警示标志标识，未采取安全措施消除解链后喂料机板链下滑的事故隐患，对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条第一款的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议对其处以罚款的行政处罚。

  1. 毛*明，四川斯科特机械设备有限公司项目经理，履行职责不到位，建议四川斯科特机械设备有限公司按照企业规章制度进行处理。

  （一）切实提高政治站位，进一步强化安全生产红线意识。十八大以来，习对安全生产工作作出一系列重要指示批示，强调发展决不能以牺牲人的生命为代价，这要作为一条不可逾越的红线。铜梁区党委政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则， 始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。

  （二）西南水泥有限公司要充分认识到做好当前安全生产工作极端重要性，坚决遏制事故频发的不利势头。安全生产稳定关系到企业未来的发展大局，关系到每个职工的切身利益，要牢固树立红线意识，坚决克服麻痹大意思想和侥幸心理，要深刻吸取近期公司发生各类安全生产事故教训，强化分析研判，认真总结，查找不足，做到举一反三，警钟长鸣。要切实承担安全生产主体责任，狠抓各项措施落实，主动担当作为，认真履职尽责，在做好安全生产方面树立良好旗帜。

  （三）西南水泥有限公司要强化风险管控的理念，牢固树立风险意识。全面排查、辨识、评估安全风险，落实风险管控责任，采取比较有效措施控制较大、重大安全风险，对风险点实施标准化管控。健全完善隐患排查治理体系，按照管控措施清单，全面排查、及时治理、消除事故隐患，对隐患排查治理实施闭环管理。要严格各项工作措施，切实加强外委单位安全管理和动态监督。进一步细化对外委单位的准入机制及考核机制。要建立健全各项安全规章制度，强化安全考核考评，逐步优化企业管理模式，明确安全生产主要负责人制度，督促下属公司主要负责人履行管理职责，督促所属企业严格落实生产作业各项安全措施。

  （四）重庆铜梁西南水泥有限公司要规范作业流程，落实安全责任和安全措施。严格审查审核施工作业方案，要明确专门人员对配合交叉施工作业进行统一管理、协调、指挥。要加强对外委单位施工作业安全生产风险辨识管控，及时有效地发现和消除相互交叉作业、配合协调作业中有几率存在的事故隐患及问题。结合实际健全完善特殊作业安全管理制度和操作规程，严格执行动火、进入受限空间等特殊作业审批管理。

  （五）重庆铜梁西南水泥有限公司要强化安全教育培训，提升各类人员安全管理素质。加强企业主要负责人和安全生产管理人员的教育培训工作，加大培训、考核力度，提升安全管理能力水平，强化职工安全生产意识，提升职工专业方面技术水平，杜绝“三违”行为，要严格外委单位和作业人员的资质条件审核，将外来人员作业统一纳入本单位安全管理范围，严禁“以包代管”、失管漏管。要加强外来作业人员的安全教育培训，必须经培训考核合格后方可进场作业。严格作业前的风险交底、技术交底和安全交底，落实全程作业安全监督，强化作业过程管控，确保作业安全。

  （六）四川斯科特机械设备有限公司要逐步加强企业主体责任的落实，不断健全安全隐患排查及治理制度，建立健全全员安全生产责任制，督促本单位的作业人员遵守安全生产法律、法规，督促安全管理人员认真履行职责，落实现场管理的各项安全措施。强化对作业现场环境的安全性分析，开展维修作业前要根据施工现场的具体情况充分分析作业过程中的安全风险及防范措施，要制定完善施工作业方案，按照相关施工方案进行规范施工。存在交叉作业和配合作业的现场，要加强与协作单位的沟通交流，要进行统一协调配合施工，确保安全文明施工。

  （七）铜梁区有关部门要逐步加强组织领导，层层落实安全责任。要强化对安全生产形势的分析，根据地区生产企业特点，针对重点、难点问题，采取果断措施，严细事故防范。要切实落实行业监督管理责任，加强对本行业领域安全生产工作的指导与监管。要加大监管执法力度，持续开展大排查大整治大执法和安全生产三年整治行动，从始至终保持执法高压态势，对查出的重大隐患和问题、典型违法违反相关规定的行为，通过联合惩戒、媒体曝光、高限处罚等多种手段，提升公司违法成本，推动企业有效落实安全生产主体责任，坚决避免各类安全事故发生。